Acerca de los beneficios de incapacidad permanente – Oxnard

Abogado de Accidentes de Trabajo en Oxnard

¿Qué son beneficios de incapacidad permanente (Permanent Disability- PD)?

 La mayoría de los trabajadores se recuperan completamente de lesiones laborales pero algunos continúan teniendo problemas médicos. Incapacidad permanente (Permanent Disability- PD) es cualquier incapacidad duradera que resulta en una reducida capacidad de ganarse la vida después de llegar al máximo mejoramiento médico. Si su lesión o enfermedad resulta en una PD usted tendrá derecho a beneficios de PD, aún si puede regresar a trabajar.

Los beneficios de PD son limitados. Si usted pierde ingresos, es posible que los beneficios de PD no cubran todos los ingresos perdidos. Si usted tiene pérdidas no relacionadas con su capacidad de trabajar, puede ser que los beneficios de PD no cubran esas pérdidas. Consulte la hoja de información sobre la PD de la DWC para más información.

¿Cómo se identifica la PD?

Un médico determina si su lesión o enfermedad causa PD. Después de que su médico decide que su lesión o enfermedad se ha estabilizado y no es probable que cambie, se evalúa la PD. En ese momento, su condición se ha convertido a permanente y estacionaria (Permanent & Stationary- P&S). Su médico podría usar el término máximo mejoramiento médico (Maximal Medical Improvement- MMI) en lugar de P&S.

Una vez que usted esté P&S o haya alcanzado el MMI, su médico enviará un informe al administrador de reclamos diciéndoles que usted tiene PD. El médico también determina si alguna parte de su incapacidad fue causada por algo que no sea su lesión de trabajo. Por ejemplo, una lesión previa u otra condición. La asignación de un porcentaje de su incapacidad a factores que no sean de su lesión de trabajo se llama prorrateo.

¿Qué sucede con el informe del médico?

Si usted fue evaluado por un QME, el informe del QME se envía al administrador de reclamos y a la Unidad de Evaluación de Incapacidades (Disability Evaluation Unit- DEU) de la DWC. Un evaluador de la DEU utilizará el informe del QME y el Cuestionario de Incapacidad del Empleado que usted llenó y le dio al QME en el momento de su cita para calcular su clasificación de PD. Si usted tiene un abogado, la clasificación puede hacerse por la DEU o un evaluador privado.

Usted o el administrador de reclamos también tienen derecho a que el informe de su médico primario (Primary Treating Physician-PTP) sea clasificado, pero esto no sucede automáticamente. Usted debe solicitar una clasificación del informe del PTP llenando una Solicitud para Determinación de la Clasificación Sumaria del Informe del Médico Primario y enviarla a la DEU con una copia del informe del PTP.

El proceso utilizado para calcular su clasificación puede variar dependiendo de su fecha de lesión o de otros factores. La clasificación de PD se utiliza en una fórmula que determina los beneficios que recibirá.

Usted tiene derecho a recibir una copia del informe del QME, así como los informes del PTP. Lea los informes del PTP y QME cuidadosamente. Asegúrese de que estén completos y no omitan información importante. Si usted cree que hay errores en el informe detallado del QME, puede solicitar una corrección factual del informe, pero debe hacerlo dentro de 30 días de recibirlo.

El QME revisará la solicitud y emitirá un informe suplementario indicando si la corrección fáctica es necesaria para asegurar la exactitud del informe y cómo los cambios afectan las opiniones del QME.

¿Qué tal si no estoy de acuerdo con el médico?

Si usted o el administrador de reclamos no está de acuerdo con las conclusiones de su médico puede ser evaluado por un médico llamado un QME. Usted solicita la lista de QMEs (llamada un panel) de la Unidad Médica de la DWC. El administrador de reclamos le enviará el formulario para solicitar un QME. Su empleador pagará por el costo del examen con el QME. Usted tiene 10 días a partir de la fecha en que el administrador de reclamos le indique que comience el proceso del QME para enviar su formulario de solicitud a la Unidad Médica de la DWC. Si no envía el formulario dentro de 10 días, el administrador de reclamos lo hará por usted y podrá escoger el tipo de médico que verá.

Hay otros plazos estrictos y específicos que debe cumplir en la presentación de sus formularios QME o perderá derechos importantes. Lea la guía 2 de la Unidad de Información y Asistencia de la DWC para más información.

Cuando reciba la lista de QMEs de la Unidad Médica de la DWC debe seleccionar un médico, establecer un examen e informarle al administrador de reclamos acerca de su cita. Si usted no fija la cita dentro de 10 días, el administrador de reclamos puede elegir el médico y fijar la cita para usted.

Si usted tiene un abogado, él o ella puede ayudarle a escoger un QME o puede ser evaluado por un AME. Un AME es el médico que su abogado y el administrador de reclamos acordaron para realizar su examen médico. En este caso usted debe hablar con su abogado sobre sus opciones.

¿Puedo obtener más detalles acerca de la clasificación de PD y cómo se calcula?

Después de su examen, el médico escribirá un informe médico sobre su discapacidad o deterioro. Discapacidad o deterioro significa cómo su lesión afecta su capacidad para realizar actividades normales de la vida. El informe incluye si cualquier porción de su discapacidad fue causada por algo que no sea su lesión de trabajo. El informe del médico termina con un número de discapacidad o deterioro.

Después, se pone el número de discapacidad o deterioro en una fórmula para calcular el porcentaje de incapacidad. Incapacidad significa cómo el deterioro afecta su capacidad para trabajar. Su ocupación y su edad al momento de la lesión y su capacidad de ganancias futuras están también incluidas en el cálculo.

Entonces, cualquier porción de su incapacidad causada por algo que no sea su lesión de trabajo se saca del cálculo.

Su incapacidad será entonces indicada como un porcentaje. Su porcentaje de incapacidad equivale a una suma específica, dependiendo de la fecha de su lesión y el promedio de su salarió semanal en el momento de la lesión. Un especialista que calcula las clasificaciones en la Unidad de Evaluación de Incapacidades (Disability Evaluation Unit-DEU) de la DWC puede ayudarle a calcular su clasificación.

Si usted se lesionó entre el 1 de enero, 2005 y el 31 de diciembre, 2012 su determinación de PD puede aumentar o declinar por un 15 por ciento, dependiendo si usted trabaja para un empleador con 50 o más trabajadores y si su empleador ofrece trabajo regular, alternativo o modificado.

No estoy de acuerdo con la clasificación del clasificador de incapacidad estatal. ¿Qué puedo hacer?

Si usted no tiene abogado, puede pedirle a la DWC estatal que revise la clasificación. La DWC determinará si se cometieron errores en el proceso de la evaluación médica o en el de la clasificación. Esto se llama la reconsideración de su clasificación. Vea la Guía 3 de I&A para más información. También puede presentar su caso a un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores. Póngase en contacto con un oficial de I&A estatal para asistencia. Los trabajadores con abogados no pueden solicitar la reconsideración. Si usted tiene un abogado, él o ella pueden presentar su caso ante un juez.

¿Cuánto me pagarán por mi incapacidad permanente?

Los beneficios de PD están establecidos por ley. El administrador de reclamos determinará cuánto pagarle basado en tres factores:

  • Su clasificación de incapacidad (expresado como porcentaje)
  • La fecha de la lesión
  • Su salario antes de lesionarse.

¿Cómo y cuándo se pagan los beneficios por incapacidad permanente?

Los beneficios de PD se pagan normalmente cuando terminan los beneficios de TD y su médico indica que tiene algunos efectos permanentes por su lesión. El administrador de reclamos debe comenzar a pagar sus pagos de incapacidad permanente dentro de 14 días después de que termina la TD. El administrador de reclamos escoge qué día pagarle y seguirá haciendo pagos cada dos semanas hasta que se ha pagado una estimación razonable de su cantidad de incapacidad.

Si usted no ha faltado al trabajo, los pagos de PD se deben cuando el administrador de reclamos se entera que la lesión ha causado una incapacidad permanente.

¿Por qué estoy recibiendo tantas cartas de notificación?

Por ley, el administrador de reclamos debe mantenerlo al tanto mediante el envío de cartas que explican cómo se determinaron las cantidades de pago de PD, cuando recibirá pagos de PD, por qué se demorarán los pagos de PD y por qué se pagarán los pagos de PD.

¿Se le requiere al administrador de reclamos pagar alguna multa por demoras en los pagos de PD?

Sí. Si el administrador de reclamos envía un pago tarde, él o ella deben pagar un 10 por ciento adicional en una base autoevaluada. Esto es cierto incluso si había una excusa razonable para la demora e incluso si el administrador de reclamos envía una carta explicando la demora. Podría ser concedido un pago extra considerable si no había una excusa razonable para la demora.

¿Cómo se resuelve finalmente mi reclamo?

 Después que se determina la cantidad de PD en un reclamo, hay generalmente un acuerdo o fallo para finalizar los beneficios. Un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores debe aprobar este acuerdo. Si tiene un abogado, su abogado le debe ayudar a obtener este acuerdo. Si usted no tiene abogado, el administrador de reclamos le debe ayudar a obtener este acuerdo. Usted también puede conseguir ayuda del oficial de I&A en la oficina regional de la DWC local. Si su médico dijo que necesita tratamiento médico adicional para su lesión o enfermedad, el acuerdo le puede proporcionar futuro tratamiento médico.

Usted puede resolver su reclamo entero a través de un acuerdo de pago global llamado un compromiso y liberación o C&R. Un C&R puede ser mejor cuando usted quiere controlar su propio tratamiento médico y/o quiere un pago global por su incapacidad permanente. Un C&R por lo general significa que después de obtener el pago global aprobado por el juez de compensación de trabajadores, el administrador de reclamos no será responsable por pagos adicionales ni tratamiento médico.

También puede aceptar un acuerdo llamado un stip o estipulación. Un stip usualmente incluye una suma de dinero y futuro tratamiento médico. Los pagos se realizan en plazos. Un juez revisará el acuerdo.

Si no puede llegar a un acuerdo con el administrador de reclamos, puede ir frente a un juez de compensación de trabajadores quién puede hacer una determinación sobre la cantidad de incapacidad permanente. La decisión del juez es un fallo (Findings & Award- F&A). El F&A generalmente consiste de una suma de dinero y la estipulación que el administrador de reclamos pague por futuro tratamiento médico aprobado.

Si acepta un stip o recibe un F&A, la cantidad de su beneficio de PD se puede extender sobre un número fijo de semanas. Si usted acepta un C&R en su caso recibe un pago global. Si tiene incapacidad permanente total (Permanent Total Disability- PTD), usted tiene derecho a recibir pagos por el resto de su vida.

En todas estas situaciones los pagos de PD probablemente comenzarán antes de llegar a una decisión final sobre la cantidad de su PD. Eso es porque una vez que su médico dice que usted tiene una incapacidad permanente, el administrador de reclamos estimará la cantidad que debe recibir y comenzará a hacerle pagos antes de que el porcentaje final de la incapacidad se haya calculado.

Cuando se ha determinado la cantidad debida de PD actual, se pagará la cantidad debida sobre la estimación original.

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