Acerca de la atención médica al trabajador lesionado – Los Angeles abogado

Abogado de Accidentes de Trabajo en Los Angeles

¿Qué clase de atención médica recibiré para mi lesión?
Los médicos en el sistema de compensación de trabajadores de California deben proporcionar tratamiento médico basado en evidencias. Eso significa que deben escoger tratamientos científicamente comprobados a curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Aquellos tratamientos se presentan en una colección de pautas que proporcionan detalles sobre cuales tratamientos son eficaces para ciertas lesiones, así como qué tan seguido debe darse el tratamiento (frecuencia), el grado del tratamiento (intensidad) y por cuánto tiempo (duración), entre otras cosas.

Para cumplir con el requisito de tratamiento médico basado en evidencias, el estado de California ha adoptado un catálogo de utilización de tratamiento médico (Medical Treatment Utilization Schedule- MTUS). El MTUS incluye pautas de regiones del cuerpo específicas adoptadas de las directrices de práctica del Colegio Estadounidense de Medicina Ocupacional y Ambiental (American College of Occupational and Environmental Medicine- ACOEM), más pautas para acupuntura, dolor crónico y terapia después de cirugía. La DWC tiene un comité que continuamente evalúa nueva evidencia médica sobre tratamientos e incorpora aquella evidencia en sus pautas.

¿Aplican estas pautas si mi caso ya finalizó?
Puede que sí. Las pautas de tratamiento se consideran correctas hasta en casos finalizados antes de que las pautas se añadieran a la ley de compensación de trabajadores en el 2003. Su administrador de reclamos puede seguir pagando por cuidado médico que usted está acostumbrado a recibir para su lesión. Si tiene alguna pregunta sobre si usted todavía debería recibir cierta clase de tratamiento médico y no puede resolverlo con su administrador de reclamos, llame a su oficial de información y asistencia local para orientación.

Si se ha negado su tratamiento médico usted puede solicitar una audiencia agilizada con un juez de leyes administrativas de compensación de trabajadores para resolver la situación. Póngase en contacto con el oficial de información y asistencia de su oficina regional de la DWC local para asistencia.

El administrador de reclamos aún no ha aceptado ni negado mi reclamo, pero necesito atención médica para mi lesión ya. ¿Qué puedo hacer?
El administrador de reclamos debe autorizar tratamiento médico dentro de un día laborable después de que usted le presenta un formulario de reclamo a su empleador, aún mientras su reclamo está siendo investigado. El costo total del tratamiento provisto mientras se investiga su reclamo se limita a $10,000. Si el administrador de reclamos no autoriza tratamiento en seguida, hable con su supervisor, otra persona en la gerencia o con el administrador de reclamos sobre la exigencia legal de tratamiento médico inmediato. Pida que el tratamiento sea autorizado de inmediato, mientras espera la decisión sobre su reclamo.
¿Hay límites en ciertas clases de tratamiento?
Sí. Si la fecha de su lesión es en el 2004 o más tarde, está limitado a un total de 24 consultas quiroprácticas, 24 consultas de fisioterapia y 24 consultas de terapia ocupacional, a menos que el administrador de reclamos autorice consultas adicionales o usted recientemente se operó y necesita medicina física pos-quirúrgica.
¿Por cuánto tiempo puedo seguir recibiendo el tratamiento?
Mientras sea médicamente necesario. Sin embargo, algunos tratamientos son limitados por la ley y el tratamiento médico que usted recibe debe ser basado en evidencias.

El MTUS presenta tratamientos científicamente comprobados para curar o aliviar lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. También trata la frecuencia del tratamiento y por cuánto tiempo, entre otras cosas.

Si el tratamiento que su doctor quiere proporcionar va más allá de lo que recomienda el MTUS, su doctor debe utilizar otra evidencia para mostrar que el tratamiento es necesario y será eficaz.

Además, el plan de tratamiento de su doctor puede ser revisado por un tercero contratado por el administrador de reclamos. Este proceso se llama revisión de utilización (Utilization Review- UR). Todos los administradores de reclamos están obligados por la ley a tener un programa de UR. Utilizan la UR para decidir si aprobar el tratamiento recomendado por su doctor.

¿Qué es la revisión de utilización?
La UR es el programa que los administradores de reclamos utilizan para asegurarse que el tratamiento que usted recibe es medicamente necesario. Todos los administradores de reclamos deben por ley tener un programa de revisión de utilización. Este programa será utilizado para decidir si aprobar el tratamiento médico recomendado por su doctor.

El estado tiene reglas sobre cómo la UR debe realizarse. Si usted cree que la compañía de UR revisando el plan de su doctor no está siguiendo aquellas reglas, usted puede presentar una queja con la DWC.

¿Si no se aprueba la solicitud para tratamiento de mi doctor, qué puedo hacer?
Hay plazos específicos que debe cumplir o perderá derechos importantes. A partir del 1 de julio 2013, las disputas de tratamiento médico para todas las fechas de lesiones serán resueltas por médicos a través del proceso de la revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR). Si UR niega o modifica una solicitud para tratamiento del médico que lo atiende porque no es médicamente necesario, usted puede pedir una revisión de esa decisión a través de la IMR.

Junto con la carta de determinación escrita que negó o modificó su tratamiento solicitado, usted recibirá un formulario de la IMR sin firma pero rellenado y un sobre dirigido. Si usted no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para comenzar el proceso de la IMR.

¿Qué pasa si recibí tratamiento y el administrador de reclamos no lo pagará? ¿Tengo que pagar?
Usted probablemente no tendrá que pagar. Este es un problema que su doctor y el administrador de reclamos tienen que resolver.
¿Qué es una red de proveedores médicos?
Una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN) es un grupo de proveedores de servicios médicos establecidos por la compañía de seguros de su empleador y aprobado por el director administrativo de la DWC para proporcionar tratamiento a trabajadores lesionados en el trabajo. Cada MPN incluye una mezcla de doctores especializados en lesiones laborales y doctores con experiencia en áreas generales de la medicina. Si su empleador está en una MPN sus necesidades médicas de compensación de trabajadores serán atendidas por un doctor en la red a menos que usted fue elegible a designar a un médico personal de antemano y lo hizo antes de lesionarse.
¿Qué es una organización de cuidado médico?
Una organización de cuidado médico (Health Care Organization- HCO) es una organización certificada por la DWC para proporcionar cuidado médico administrado a trabajadores lesionados.
¿Qué es un médico primario (Primary Treating Physician- PTP)?
Su médico primario (Primary Treating Physician- PTP) es el médico totalmente responsable sobre el tratamiento para su lesión o enfermedad. Generalmente su empleador selecciona el PTP que usted verá durante los primeros 30 días, sin embargo, en condiciones especificadas, usted puede ser atendido por su médico particular o grupo médico previamente designado. Si un médico dice que usted todavía necesita tratamiento después de 30 días, puede poder cambiar al médico de su elección. Diferentes reglas aplican si su empleador utiliza un HCO o una red de proveedores médicos (Medical Provider Network- MPN).
¿Qué implica hacer una designación previa de un médico personal?
Este es un proceso que usted puede utilizar para decirle a su empleador que quiere que su médico personal lo atienda en caso de una lesión de trabajo. Usted puede hacer una designación previa de su doctor personal en medicina (M.D.) o doctor en osteopatía (D.O.) sólo si se cumplen las siguientes condiciones:

  • Un aviso escrito que indica la designación previa del médico personal o grupo médico del empleado se da por escrito al empleador del empleado antes de la fecha de la lesión para la cual se busca tratamiento y el aviso incluye el nombre y la dirección comercial del médico;
  • El empleado tiene cobertura médica para lesiones o enfermedades no relacionadas con el trabajo en un plan, póliza o fondo; y
  • El médico personal o grupo médico del empleado consienten en ser designados antes de la fecha de la lesión.
Me gustaría ser atendido por mi quiropráctico o acupuntor personal. ¿Cómo funciona eso?
Si su empleador o la compañía de seguros de su empleador no tienen una MPN establecida, es posible que pueda cambiar su médico que lo atiende a su quiropráctico o acupuntor personal después de una lesión o enfermedad laboral. Para tener derecho a hacer este cambio, usted debe antes de la lesión o enfermedad darle por escrito a su empleador el nombre y la dirección comercial de un quiropráctico o acupuntor personal. Hay un formulario llamado aviso de quiropráctico personal o acupuntor personal que usted puede utilizar. Después de que su administrador de reclamos haya iniciado su tratamiento con otro doctor durante el periodo inicial de 30 días, usted puede entonces, bajo petición, transferir su tratamiento a su quiropráctico o acupuntor personal.

Si usted se lesionó en o después del 1 de enero, 2004, un quiropráctico no puede ser el médico que lo atiende después de 24 consultas quiroprácticas. Una vez que haya recibido 24 consultas quiroprácticas, si aún necesita tratamiento médico, usted tendrá que escoger un nuevo médico que no sea quiropráctico.

¿Aplica el límite de 24 consultas quiroprácticas a todos los casos?
No. El límite de 24 consultas quiroprácticas no aplica a lesiones que ocurrieron antes del 1 de enero, 2004. Tampoco aplica el límite si su empleador autoriza consultas adicionales por escrito. Además el límite no aplica a ciertas consultas de medicina física pos-quirúrgica y servicios de rehabilitación.
¿Qué si no estoy de acuerdo con el plan de tratamiento del doctor de la MPN?
Si usted no está de acuerdo con su doctor de la MPN sobre su tratamiento, puede cambiar a otro médico en la lista de la MPN. También puede pedir una segunda o tercera opinión de diferentes médicos en la MPN. Si usted todavía no está de acuerdo, puede obtener una revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR) para resolver la disputa. Vea la información sobre su MPN proporcionado por su empleador.
¿Qué si no estoy de acuerdo con la opinión del doctor de la MPN sobre mi capacidad de regresar a trabajar, si estoy permanentemente incapacitado, o si necesito futuro tratamiento médico?
Si usted no está de acuerdo con su doctor de la MPN en alguna cuestión que no sea el diagnóstico o el tratamiento, usted debe solicitar a un evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator- QME).
¿Qué si la UR o el administrador de reclamos niega la solicitud para tratamiento del doctor de la MPN ?
Junto con la carta de determinación escrita que negó o modificó su tratamiento solicitado, usted recibirá un formulario de la IMR sin firma pero rellenado y un sobre dirigido. Si usted no está de acuerdo con la decisión, debe firmar y enviar este formulario en el sobre para comenzar el proceso de la IMR.
¿Quién decide qué tipo de trabajo puedo hacer mientras me estoy recuperando?
Su doctor que lo atiende es responsable de explicar en un informe médico:

  • La clase de trabajo que usted puede o no hacer mientras se está recuperando
  • Los cambios necesarios en su horario o tareas laborales.

Usted, su doctor que lo atiende, su empleador y su abogado (si tiene uno) deben revisar su descripción de trabajo y hablar sobre los cambios necesarios en su trabajo. Por ejemplo, su empleador podría darle un horario de trabajo reducido o hacerlo dedicar menos tiempo a ciertas tareas.

Si usted no está de acuerdo con el doctor que lo atiende, debe escribirle inmediatamente al administrador de reclamos acerca del desacuerdo o puede perder derechos importantes.

No tengo abogado y tengo un desacuerdo sobre lo que el informe médico dice sobre mi lesión. ¿Qué debo hacer?
Usted puede solicitar una evaluación con un médico llamado un evaluador médico calificado o QME:

  • Si su reclamo se demora o se niega y usted necesita una evaluación médica para determinar si el reclamo es pagadero
  • Para determinar si usted está de alguna manera permanentemente incapacitado o si necesitará futuro tratamiento médico
  • Si usted no está de acuerdo con lo que el médico que lo atiende dice sobre su lesión, restricciones de trabajo, o estado de TD. Sin embargo, un QME no puede comentar sobre una solicitud para tratamiento médico. Si se niega la solicitud para tratamiento de su doctor y usted no está de acuerdo con la decisión de la UR, puede solicitar una IMR.

Si lo representa un abogado, su abogado y su administrador de reclamos pueden acordar en el médico que lo evalúe. Para recibir una lista de QMEs entre los que elegir, complete la solicitud para un panel (QME 105) y envíela a la Unidad Médica de la DWC. Pídale ayuda a su médico que lo atiende si no sabe qué clase de doctor debería ver su lesión.

Dentro de 20 días laborables de recibir la solicitud, la Unidad Médica de la DWC le enviará a usted y a la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QMEs. Las listas de QME son seleccionadas al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Usted tiene 10 días de la fecha en que se imprime y se envía por correo la lista para seleccionar un QME de la lista, hacer una cita e informarle a la compañía de seguros qué doctor escogió y la fecha de su cita. Si usted no hace esto dentro de 10 días, la compañía de seguros tendrá el derecho de escoger al doctor que usted verá y hacer la cita.

¿Qué si el administrador de reclamos me ha enviado un formulario de solicitud para un panel de QME?
Usted podría necesitar ver a un QME si la compañía de seguros no está de acuerdo con algo en su reclamo. En ese caso, la compañía de seguros le dará el formulario para solicitar un QME. Cuando esto sucede, usted tiene 10 días para solicitar una lista de QMEs enviando el formulario a la Unidad Médica de la DWC. Si usted no envía el formulario dentro de 10 días de recibirlo, la compañía de seguros tendrá el derecho de solicitar la lista de QMEs y seleccionar la clase de doctor que usted verá.

Dentro de 20 días laborables de recibir la solicitud, la Unidad Médica de la DWC le enviará a usted y a la compañía de seguros una lista (también llamada panel) de tres QMEs. Las listas de QMEs son seleccionadas al azar y no representan a su empleador ni a la compañía de seguros.

Usted tiene 10 días de la fecha en que se imprime y se envía por correo la lista para seleccionar un QME de la lista, hacer una cita e informarle a la compañía de seguros qué doctor escogió y la fecha de su cita. Si usted no hace esto dentro de 10 días, la compañía de seguros tendrá el derecho de escoger al doctor que usted verá y hará la cita.

¿Qué cualificaciones profesionales tienen los QMEs?
La Unidad Médica de la DWC certifica a los QMEs en diferentes especialidades médicas. Un QME debe ser un médico con licencia para practicar en California. Los QMEs pueden ser doctores médicos, doctores en osteopatía, quiroprácticos, psicólogos, dentistas, optometristas, podólogos o acupuntores.
¿Cuál es la diferencia entre un QME y un AME?
Si usted tiene un abogado, su abogado y el administrador de reclamos pueden acordar a usar un médico sin utilizar el sistema del estado para conseguir un QME. El médico que deciden utilizar se llama un AME. Si no pueden llegar a un acuerdo, deben solicitar una lista o panel de QMEs.
No entiendo el proceso del QME. ¿Por qué debo ver a un QME?
Usted y/o el administrador de reclamos podrían no estar de acuerdo con lo que indica el médico que lo atiende. Podría haber otros desacuerdos sobre cuestiones médicas en su reclamo. Un doctor debe abordar aquellos desacuerdos. Puede que no estén de acuerdo sobre:

  • Si su lesión fue causada por su trabajo
  • Si puede necesitar futuro tratamiento médico para su lesión
  • Si necesita quedarse en casa para recuperarse
  • La clasificación de incapacidad permanente

El informe del QME (o AME si lo representa un abogado) ayudará a determinar qué beneficios recibe.

¿Hay algo que puedo hacer si no estoy de acuerdo con lo que dice el QME?
 Sí, pero tiene tiempo limitado para decidir si está de acuerdo con el informe del QME o si necesita más información. Cuando reciba el informe, léalo en seguida y decida si piensa que está correcto. Si no lo está, y tiene un abogado, usted debe hablar con él o ella sobre sus opciones.

Si usted no tiene abogado, y piensa que hay errores factuales en el informe del QME,puede solicitar una corrección factual del informe haciendo una solicitud dentro de 30 días de recibir el informe.

El administrador de reclamos también puede solicitar una corrección factual del informe.

Al recibir la solicitud para la corrección factual del informe, el QME debe presentar un informe suplementario con la DEU e indicar si es necesaria la corrección factual para asegurar la exactitud del informe y, de ser así, si las correcciones factuales cambian las opiniones del QME declaradas en el informe médico comprensivo.

Se puede obtener más información del oficial de I&A en su oficina regional de la DWC local.

Si pertenece a una unión o a un sindicato, es posible que pueda ver a un mediador de asuntos de interés público o a un intermediario bajo los términos de su contrato colectivo o acuerdo laboral.

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